各位重症肌无力病友,新年好!这是个非比寻常的春节,相信大家对新型冠状病毒感染早已不陌生,现在的疫情已经影响到我们普通老百姓的生活,根据现有资料分析,新型冠状病毒的感染性非常强,截止2019年1月29日
“医生,我是否需要切除胸腺?”,这个问题也许是重症肌无力患者问的最多的问题之一。对于伴有胸腺瘤的重症肌无力患者,切除胸腺的必要性毋庸置疑。但对于非胸腺瘤患者,客观来说,即使医学已经发达到今天的高度,对
经常会有重症肌无力患者问起打疫苗的问题:“大夫,听说今年流感很厉害,我这个病能打疫苗么?病情会加重么?服用免疫抑制剂会减弱疫苗的效用么?”或者有女性患者会问“大夫,我能打人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗预
为方便病患就诊,减少等候时间,本人从2019年1月份起,将另增加出诊时间,并针对不同类别患者分别诊疗。一、每周门诊次数增加到三次:周二下午:华山西院门诊1楼7号房间周四下午:华山本部门诊5楼23号房间周五上午:华山西院门诊1楼7号房间二、患者就诊类别提示:周二下午华山西院:网上预约患者、新发肌无力第一次就诊患者;周四下午华山本部:网上预约患者、持“重症肌无力随访卡”的患者、本专业组特约患者;周五上午华山西院:网上预约患者、病情稳定或诊断明确而需随访患者。三、注意事项:1.复旦大学附属华山医院(西院)地址:上海市闵行区金光路958号。2.从2019年1月份起,本人每周四下午的华山医院总院门诊只对下列三种病人挂号:①网上预约病人;②持有“重症肌无力随访卡”的复诊病人;③本专业组特约患者。此措施将严格执行,敬请广大病友谅解!3.每次就诊前请通过以下途径了解出/停诊信息:【复旦大学附属华山医院门诊微信公众号】—【门诊服务】—【出/停诊查询】4.本人门诊排班时间:
婚育期的重症肌无力女性患者非常关心在怀孕时的用药情况,以前的几篇文章都已经强调了吡啶斯的明和小剂量强的松的安全性,但对于正在同时服用硫唑嘌呤而意外怀孕或者在怀孕期间病情加重需要调整治疗方案的女性患者,都会问出同一个问题:“能服用硫唑嘌呤么?”必需承认的是,我们目前对MG女性患者怀孕时使用不同药物安全性的认识,都不是绝对确定性的,基本是根据一些设计和方法受局限的研究或临床经验总结的,由于每个人之间的巨大差异,很难一概而论,说到底都是一些概率性事件。但与其是靠碰运气,还是不如总结一些规律保证大概率的安全性。硫唑嘌呤这个药在动物研究中曾被证实有致畸性,但在女性器官移植后抗排异反应患者的使用过程中,并未发现有确定性致畸性,极少数病例报道所以用动物的研究结果不能完全在人身上套用。探讨孕妇能否服用硫唑嘌呤有四种情形:1. 对于有备孕计划的女性,因病情控制需要能否服用硫唑嘌呤?这种情形最好不要用,尽量通过吡啶斯的明和激素控制病情,以便安全受孕,或者推迟备孕计划,加用硫唑嘌呤,等病情稳定后停用硫唑嘌呤半年后再考虑备孕。2. MG女性本来在服用硫唑嘌呤,但突然发现怀孕了,此时是否还继续服用硫唑嘌呤?这种情形建议维持硫唑嘌呤服用的现状,不做调整,因为MG女性怀孕后的肌无力病情走势不定,难以预测,贸然改变或停用原有治疗方案可能会造成肌无力加重甚至危象,更加严重威胁母婴状态,经权衡利弊,继续用硫唑嘌呤的利大于弊。3. MG女性在怀孕后病情加重,尽管已经使用吡啶斯的明和激素,但病情仍控制不理想,此时是否能加用硫唑嘌呤?这种情形不建议使用,因为硫唑嘌呤起效较慢,“远水解不了近渴”,这种治疗策略从时间上说不合理。4. MG女性产后哺乳是否能服用原有的硫唑嘌呤?这种情形未有定论,但多数专家建议继续维持使用原有的硫唑嘌呤,妈妈服用硫唑嘌呤时的母乳没有发现对婴儿产生明显副作用。各位病友可以根据上述的四种情形对号入座,配合医生做出是否服用硫唑嘌呤的决策!本文系赵重波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
眼外肌麻痹(看东西重影和眼球活动困难)与眼睑下垂是重症肌无力最常见的症状之一,无论是眼肌型还是全身型患者都会有这方面的问题,让患者在看东西的时候很不舒服,严重影响日常生活功能。患者们都会非常关心以下问题:1)症状在治疗以后多长时间会完全缓解?2)是否所有患者都会有完全缓解?3)完全缓解出现时间的早晚到底和什么因素有关系?曾有小样本的研究表明,每日口服强的松平均20毫克的时候,约11%的患者在2个月时眼肌麻痹症状出现完全缓解,而另外一个研究表明,每日口服强的松平均15毫克的时候,大约83%的患者在14周时眼肌麻痹出现完全缓解。最近有一个研究分析了肌无力患者眼外肌麻痹症状完全缓解出现的时间以及相关的因素,发表在知名的医学行业杂志Muscle & Nerve上。研究人员观察了胆碱酯酶抑制剂疗效不佳的76名具有眼肌麻痹的重症肌无力患者,既有单纯眼肌型,也有全身型。通过免疫治疗之后,59%的患者在治疗一年之后达到了完全缓解,患者眼肌麻痹完全缓解的平均时间为7个月,有37%的患者在治疗后3月内出现完全缓解。在起病之后1年内使用免疫抑制治疗出现完全缓解的平均时间是4个月,而在发病1年以上使用免疫治疗者平均完全缓解时间是14个月,说明尽早治疗非常必要。此外,眼睑下垂的治疗效果要优于眼外肌麻痹,在免疫抑制治疗之后,有70.7%的患者其眼睑下垂完全改善,在完全改善的患者中,74%的患者在3个月内出现完全改善,而26%的患者改善时间是在4-14个月之间。无论是眼外肌麻痹的改善还是眼睑下垂的改善,每日服用强的松多的患者出现改善的时间要早于每日服用强的松少的患者。把上面的研究结果翻译的通俗易懂一点,就是以下内容:1)眼外肌麻痹和眼睑下垂的症状在免疫治疗后需要数月才有可能完全缓解,患者和医生都要有一定耐心;2)不是所有患者经过免疫治疗以后都能达到完全缓解,总有一小部分病人的治疗效果不好,针对这部分患者,需要予以关注并采取多学科协作;3)要想尽快完全缓解眼外肌麻痹和眼睑下垂,尽早治疗和使用足够剂量的强的松都很关键。当然,这个研究是以非洲裔患者为主,其结果不能完全反映中国患者的规律,有必要针对中国患者人群进行相关观察,以期获得更符合本土实际情况的结果。参考文献:Europa TA, Nel M, Heckmann JM. Myasthenic ophthalmoparesis: Time to resolution after initiating immune therapies. Muscle Nerve. 2018.本文系赵重波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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经常会有重症肌无力的患者来咨询:“医生啊,我要做XXX手术,能不能做?会不会加重?”别看只是一个问题,但里面包含的信息可真不少,还不能一概而论。局麻手术(譬如拔牙、脂肪瘤切除等)一般影响不大,本篇重点讨论全麻手术,按照实际上可能存在的情况,可归纳为:1)MG病情稳定,手术是择期的;2)MG病情稳定,手术是紧急的;3)MG病情不稳定,手术是择期的;4)MG病情不稳定,手术是紧急的。这四种情境的处理和应对策略是有一定差别的,下面一一进行解释。在手术前能够帮助预测术中或术后MG病情是否会加重的指标主要就是患者的肺功能,但鉴于多数MG患者做肺功能检查存在一定困难且配合度欠佳,专科医生可以根据患者的总体肌无力病情予以评定,根据患者的呼吸情况、讲话响度、吞咽功能和咀嚼能力等将其归为病情稳定或不稳定者。MG患者在围手术期可能会引起病情加重的原因是什么,一般来说是相关药物(譬如肌松剂、麻醉药、氟喹诺酮抗生素等)、手术应激和术中停用MG相关药物。而MG病情加重的直接后果主要就是出现呼吸危象和呼吸机撤机困难。针对病情加重的原因,结合上述四种情况,可逐一进行分析。1.MG病情稳定,手术是择期的这种患者接受手术基本不需要有特别大的顾虑,譬如患者因胸腺增生、甲状腺结节、子宫肌瘤、神经松解术等需要行手术治疗,主要取决于外科医生和患者共同协商后确定手术时间,但指征不强者手术不做也罢。尽管肌无力病情稳定,但在术后还是要加强麻醉复苏及拔管期间的呼吸和生命体征监护,吡啶斯地明和强的松一般在术前一大早按服,术后一旦恢复胃肠给药按原来给药时间给予即可。2.MG病情稳定,手术是紧急的这种患者的主要矛盾在于需要紧急手术的疾病,譬如急性化脓性胆囊炎、脾破裂、恶性单发肿瘤等等,这时该患者应该以解决主要矛盾为主,而肌无力本身稳定,就不必过于担心。提醒手术和麻醉医生在术后还是要加强麻醉复苏及拔管期间的呼吸和生命体征监护,吡啶斯地明和强的松一般在术前一大早按服,术后一旦恢复胃肠给药按时给予即可。3.MG病情不稳定,手术是择期的这类患者应建议先控制肌无力,待肌无力病情稳定后再考虑行相关手术治疗,不要贸然冒风险进行手术,否则容易引起肌无力危象。4.MG病情不稳定,手术是紧急的这种情况最为尴尬和复杂,一方面要解决患者符合手术指征的紧急情况,另一方面要兼顾不稳定的肌无力。一定的围手术期准备是需要的,譬如术前输注人体免疫球蛋白和术后延迟拔管和脱机时间,加强术后的呼吸和生命体征监测,一旦有危象迹象,就按照危象请神经内科专科处理,必要时气管切开。不管如何,MG患者如果需要全麻手术,可以参考上述四种情况,去咨询专科医生以获得进一步的指导,但不管如何,重症肌无力不是手术的绝对禁忌症,只是需要多加重视罢了,广大病友千万不能因MG的存在而对应该做的手术“视如猛虎”,耽误最佳手术时机。当然,对于一些指征不强可做可不做的手术,不做也罢!
尽管重症肌无力患者服用硫唑嘌呤的比例不在少数,但还是有很多患者对这个药物不甚了解,要么莫名恐慌,担心其“可怕”的副作用;要么无知无畏,胡乱服用,真的引起严重副作用。鉴于这个药物在治疗重症肌无力中的重要性和优良性价比,还是值得给广大病友普及一下,加深认识,避免误区。1.硫唑嘌呤真能用于重症肌无力的治疗么?硫唑嘌呤很早就用于治疗重症肌无力,它是目前中国上市药物中唯一一个在说明书的适应症中包括了重症肌无力的(图1),所以它是治疗重症肌无力的适应症药物(不是说适应症中未列入重症肌无力的就不好,譬如强的松和他克莫司,只是说明硫唑嘌呤的确可用来治疗重症肌无力)。在2010年欧洲神经病学联盟(EFENS)发布的指南中,推荐与激素联合使用优于单用激素,针对初发的全身型重症肌无力患者,部分医生倾向于直接联用强的松和硫唑嘌呤;而另一些医生(包括本人在内)则倾向于先用强的松,如果疗效不佳或减量困难再加用硫唑嘌呤。这两种治疗方法均有利弊,主要根据医生当时对患者总体病情的判断以及对可能副作用的考虑。2.硫唑嘌呤有哪些主要副作用?病友对硫唑嘌呤最大的顾虑是说明书上列出的一系列副作用,包括肝功能损害、骨髓抑制、皮疹、胰腺炎和脱发等,但以本人多年的用药经验,主要的严重副作用是肝功能损害和骨髓抑制。一般而言,硫唑嘌呤引起的肝功能损害和骨髓抑制都较轻,经过停药和对症处理后都能很快恢复,只有极少数患者出现严重肝损和严重骨髓抑制,这些遗憾的发生都和患者个体的基因组有异于常人有关。譬如严重的骨髓抑制是发生在体内缺乏6-巯基嘌呤甲基转移酶(TPMT)的患者身上,该类患者由于基因的多态性,体内的6-巯基嘌呤甲基转移酶活性较低或缺如,硫唑嘌呤不能顺利代谢,常规剂量就可引起积聚中毒,造成骨髓的严重抑制,白细胞严重减少,甚至到粒细胞缺乏的程度,此时属于危重情况,需立即就医诊治。3. 如何避免硫唑嘌呤以前的白细胞减少和肝功能损害?硫唑嘌呤是一个有效药物,不能因为它会引起严重的副作用而对它惧之如鬼魅,其实只要合理的监测,基本上是可以避免的。对于白细胞减少的避免,有2种策略:①在使用前查一个TPMT的基因多态性,如果是TPMT2型或TPMT3型(人群中并不是很多见),说明其体内的6-巯基嘌呤甲基转移酶的活性较低或缺如,最好不要使用本药治疗;②如果不能查TPMT基因,则从每天50mg口服开始,每2周查一次血常规,主要看白细胞的数值(图2),只要不低于正常下限,就可以继续服用,一旦低于正常下限或下降速度迅猛(即使还未低于正常下限),则立即停用就诊。如果服用1个月白细胞依然正常,则可加至每天2次,每次50mg,,连续3个月后可改为每个月监测一次血常规。对于肝功能损害的避免,主要是在用前和使用后每月查一次肝功能,监测谷丙转氨酶(ALT或GPT)的指标(图3),如果超过上限就需要提高警惕,超过上限3倍以上则停药就诊,从医生那里寻求进一步的指导。有的患者发现其r-谷氨酰转肽酶(r-GT)高,其实这个倒不要紧,可以继续观察。4.如果长期服用硫唑嘌呤后白细胞低于正常值下限是否需要停用药物?硫唑嘌呤相关的白细胞减少有两种情况,第一种是早期出现的(参见问题3),这种需要高度警惕,一旦有明显趋势需要立即停用;第二种是服用半年或一年以上出现的低白细胞血症(白细胞2000-3500左右),这个就不太要紧了,可以加用升白细胞药物如利血生,每天三次每次1粒,服用1月后再查血常规随访,只要白细胞不持续下降就没有大问题。5.服用硫唑嘌呤后多长时间起效?总的来说硫唑嘌呤治疗重症肌无力起效非常缓慢,根据已有的文献报道,至少在3-6个月以上。有的病友在刚吃硫唑嘌呤2-3周时就来复诊或咨询说:“医生,怎么吃了好几个星期还没有感觉?” 这种情况其实再正常不过,只要没有发生危象的迹象,对于此类患者一般都建议调整心态,继续服用硫唑嘌呤,理性期待。
重症肌无力是一种可治性慢性疾病,医生需要长期和患者打交道,由于患者的一些错误理解和认识,可能会增加不必要的就诊次数甚至影响患者对战胜疾病的信心。在诊治过程中,无论是新就诊患者还是随访已久的患者,都会有一些共同的误区,现总结几点供广大病友参考!没有完全接受或认识重症肌无力是一种慢性疾病,需要长期在医生的随访下调整药物,控制病情,出于“走捷径”的心态和惯性,期望有“一劳永逸”的治疗方法,从而导致少部分患者“有病乱投医”而多花钱和走弯路。在日常碰到的患者中,认为“吃几帖药就能断根”或“把胸腺切掉就能断根”等观点并不在少数。如果能客观理解重症肌无力的疾病特质和规律,树立积极向上的心态,才能很好地配合医生的规范治疗,由此少走弯路,避免落入非正规或非法医疗机构抛出的欺诈陷阱。对疾病的发展演变缺乏认识,以为到了医院用了药就万事大吉。其实情况远比想象中复杂,一方面重症肌无力的病情演变有其自身规律,另一方面药物治疗的起效需要时间。对于很重的全身型重症肌无力患者,即使医生给予了针对性治疗处理,其病情仍可能在后续一段时间内继续下行加重,甚至发展到危象。就像我们在以120公里/小时的速度在开车(进展的病情),突然刹车(治疗)后车并不能马上停下,还会惯性滑行,如果前面是深壑,翻车都有可能。如果对这种情形不能理解,就很容易对继续下行的病情产生焦虑和恐惧,甚至对医生失去信任,影响医生进一步的医疗决策。在长期的随访过程中,容易把其他身体的不适归咎于重症肌无力复发。门诊最常见的现象之一是患者主诉喉中不适,有梗阻感,联想到重症肌无力的延髓肌无力症状,容易产生恐慌,以往病情又反复了。其实,如果自行测试一下吞咽、饮水以及讲话时的声响,如果都很正常,这种不适主诉就与肌无力反复无关,而是考虑为躯体化症状(以往叫梅核气或癔症球)。作为慢性疾病,重症肌无力容易引发心理和情绪问题,由于抑郁或焦虑产生的疲乏无力反过来会加重患者的不适感,如果无力分辨就会以为病情反复,加重焦虑和担心。所以患者需要学会区分哪些是复发的表现,而哪些不是,这样可以减少恐慌并减少就诊次数。记住一句俏皮话:“生过一次孩子的妇女不会永远是孕妇!”很多患者会问:“医生,得这个病需要忌嘴吗?很多人说海鲜不能吃!”我不知道这些说法是源自何处,很可能是国人“中医养生”思维的延伸,对于西医来说,重症肌无力患者没有特别禁忌的食物,只要注意营养均衡容易消化即可,无论是海鲜还是江鲜,既然喜欢吃,就吃一些呗!千万不要被一些没有根据的“经验”把自己的生活封闭在狭小的空间。另外,很多患者会问:“医生,需要吃保健品吗?”保健品也是个大坑,且不说诸如虫草或铁皮枫斗之类的是否重金属超标,但目前无任何证据表明这些贴着“中医”标签的保健品对自身免疫病的治疗控制有正向作用,以后会否有证据我不知道,但现在是经不起推敲的。或者我们换一个思维,白种人没有保健品,是不是他们的疾病治疗效果就比我们差?部分患者在初期的胆碱酯酶抑制+免疫抑制剂治疗后效果很明显,很快就“好了伤疤忘了疼”,自行停药,逍遥自在,可没过多久病情就复发了,程度甚至比之前更重。目前的观点认为,使用免疫抑制剂有效后需要维持一段时间,具体需在有经验的医生指导下进行药物减量。好了,这次暂且总结出上述5个误区,供广大病友参考!2016年一路(16)有你,2017年一起(17)前行,祝大家元旦快乐!本文系赵重波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。